غربالگری سلامت جنین در بارداری دوقلو

غربالگری پیش از تولد جنین همیشه دارای مشکلات متفاوتی بوده است که دانشمندان مختلف نظریه های متفاوتی در این زمینه دارند. برخی مانند پروفسور Reynold‏، به دلیل مسائل اخلاقی، مخالف غربالگری دوقلوها می باشد و برخی دیگر مانند پروفسور Wald اعتقاد دارند در صورت استفاده از الگوریتم مناسب غربالگری، می توان جنینهای دو قلو را به راحتی غربالگری کرد. در این خصوص پروفسور Wald و همکاران در انستیتو ولفسون اقدام به طراحی الگوریتم مناسب جهت غربالگری مطمئن جنین های دو قلو کرده اند. در این روش حداقل 90% از مواردی که فقط یکی از جنینهای تک تخمکی مبتلا به سندروم داون هستند قابل تشخیص می باشند که دست آورد قابل توجهی است.

تشخیص زود هنگام بارداری دوقلویی و یا چند قلویی برای غربالگری مناسب دارای اهمیت فراوان است. حداقل ‏%40 از بارداریهای دو قلویی تا هفته ١٣ ‏با روشهای معمولی تشخیص داده نمی شوند. از روشهای تشخیص بارداری دو قلویی استفاده از اولتراسونوگرافی Transvaginal است که در روز ٣۵ ‏ام بعد از آخرین عادت ماهیانه توان مشاهده و بررسی کیسه جنینی وجود دارد و در روز ۴۵ ‏ام بعد از آخرین عادت ماهیانه می توان فعالیت قلبی عروقی جنین را بررسی کرد. مشاهده بیش از یک کیسه زرده در داخل کیسه جنین تعداد قل را به راحتی مشخص می کند. کیسه آمنیوتیک نیز در هفته هفتم قابل مشاهده است.

مرحله بعدی پس از تشخیص دو یا چند قلو بودن جنینها تشخیص تک تخمکی یا دو تخمکی بودن جنیها می باشد. 80% از دوقلوها Dichorionic بوده که 10% آنها تک تخمکی می باشند. روش نرمال برای تشخیص استفاده از سونوگرافی می باشد، ولی این روش دقت بالایی ندارد و روش مطمئن تر برای تشخیص تک یا دو تخمکی بودن جنین استفاده از Cell Free DNA می باشد. این روش نیاز به الگوریتم مناسب جهت آنالیز قوی دارد که در برخی نرم افزارهای غربالگری جنین پیش رفته الگوریتم آن موجود می باشد.

‏تعیین سن جنین با روشهایی مانند CRL-BPD-HC-AC بر اساس اطلاعات سونوگرافی و یا LMP از اطلاعات مادر ممکن می باشد، البته این در صورتی مقدور است که نرم افزار مورد استفاده در غربالگری دارای الگوریتم مناسب برای تک تک این پارامترها باشد. در برخی موارد دو جنین دو قلو دارای مقدار CRL متفاوتی هستند که می تواند در تعین سن جنین مشکل ایجاد کند. در مورد دو قلوها با کیسه جنینی متفاوت، این اختلاف می تواند به دلیل زمان متفاوت لانه گزینی باشد، البته این موضوع در انسان نادر است ولی غیر ممکن نیست. جنینهایی با کیسه یکسان همیشه زمان لانه گزینی یکسانی دارند حتی با CRL متفاوت. در این موارد معمولاً جنین با CRL بزرگتر را به عنوان معیار اصلی در نظر میگیرند. البته در این خصوص نیز نرم افزارهای پیشرفته تر غربالگری امکان وارد کردن CRL  جداگانه برای تک تک جنین را دارند تا میزان خطای احتمالی کاهش یابد.

به دلیل رابطه نزدیک ضخامت NT در جنین با سندروم داون، در غربالگری این نوزادان نیز به همراه مارکرهای سرمی استفاده می شود. البته اندازه گیری NT در دو قلوها دارای مشکلاتی است. به عنوان مثال ضخامت NT در جنینهای Monochorionic به صورت نرمال بیشتر از جنینهای Dichorionic است. این تفاوت به دلیل متفاوت بودن ساختار جفت در آنها می باشد. گاهی بین دو جنین دو قلوی سالم با هم نیز تفاوتهایی در میزان NT دیده می شود که تفاوت NT بین دو جنین دو قلو بیشتر در حالت Monochorionic دیده می شود. برای غلبه بر این مشکل برخی میانگین دو NT را در نظر می گیرند ولی در نرم افزارهای استاندارد مورد استفاده در اغلب کشورهای دنیا هر دو حالت استفاده از میانگین دوNT ‏و یا استفاده از مقدار NT تک تک جنین ها به صورت جداگانه، براساس نظر متخصص غربالگری، پیش بینی شده تا میزان خطا کاهش یابد. استفاده از DVPI که اولین بار توسط پروفسور Wald تائید گردید نیز در سندروم داون و غربالگری آن تاثیر دارد و تاثیر آن در دو قلوها به اندازه بارداری تک قلویی بوده و تفاوتی ندارند.

در تشخیص پیش از تولد سندروم داون وسایر تریزومی ها، به همراه مارکرهای سونوگرافی از مارکرهای بیوشیمیایی نیز استفاده می شود. در سه ماهه اول مارکرهای free-beta hCG به همراه PAPP-A ‏اندازه گیری میشود که به همراه سن مادر و میزان NT به عنوان تست Combined در نظر گرفته می شود. به دلیل مشخص نبودن این موضوع که چه مقدار از هر کدام از مارکرهای بیوشیمیایی توسط کدام یک از جنینها تولید شده و وارد خون مادر می گردد، استفاده از مارکرهای بیوشیمیایی دارای خطری است که اصطلاحاً "pseudo-risk" گفته می شود. غلظت این مارکرها در جنین های دوقلو اغلب دو برابر حد متوسط در بارداری تک قلویی است. البته بین دو نوع بارداری دوقلویی باهم تفاوت هایی در مارکرهای بیوشیمیایی وجود دارد در جنینهای Dichorionic میزان PAPP-A و free-beta hCG دو برابر MOM در مقایسه با حالت تک قلویی است در حالی که این میزان حدود 1/5 برابر جنین های Monochorionic می باشد.

  

تشخیص جنین سالم از جنین مبتلا در دو قلوهای Monochorionic و Dichorionic های دو تخمکی یکی از مشکلات غربالگری دو قلوها است. دو قلوهای Dichorionic تک تخمکی هر دو سالم و یا هر دو بیمار هستند. در مواردی که هر دو جنین مبتلا هستند انتظار می رود میزان مارکرهای سرمی طبق حالت تک قلویی افزایش یابد . ولی در حالتی که فقط یکی از جنینها مبتلا باشند، تغییر سطح مارکر بیوشیمیایی کمتر محسوس است. برای حل این مشکل دو روش غربالگری با الگوریتم متفاوت اعمالی می شود اولی استفاده از NT جداگانه هر جنین به همراه نصف مقدار مارکرهای بیوشیمیایی است و روش دوم استفاده از مارکرهای سونوگرافی بدون استفاده از مارکرهای بیوشیمیایی است تا میزان خطای احتمالی کاهش یابد. البته به اعتقاد پروفسور Wald این روشها دارای دقت کمتری نسبت به غربالگری تک قلویی بوده و در روش اول احتمال خطا بیشتر بوده و در روش دوم به دلیل کاهش پارامترها دقت کاهش می یابد.  

‏در حال حاضر الگوریتم مناسبی برای غربالگری چند قلویی (بیش از دو قل) طراحی نگردیده و تمامی دانشمندان علم غربالگری جهان اعتقاد دارند که غربالگری جنین هایی با تعداد قل بیشتر از دو، با روش Combined تست در حال حاضر و با دانش کنونی امکان پذیر نمی باشد.

‏غربالگری جنین های دو قلو به دلایل ذکر شده در بالا به خودی خود دارای مشکلات عدیده ای است و مواردی همچون، نبود مدین غنی، اختصاصی نبودن مدینهای سونوگرافی مخصوصا NT، عدم استفاده از نرم افزارهای استاندارد با الگوریتم اختصاصی غربالگری جنین های دو قلو، نبود امکان مشخص کردن خطای احتمالی سونوگرافیست در برخی نرم افزارها، نداشتن مدین اختصاصی NT برای هر مرکز سونوگرافی و ... می تواند مشکلات مراکز فعال در زمینه غربالگری را افزایش دهد و لازم است متخصصان فعال در حیطه غربالگری به همراه استفاده از نرم افزار غربالگری استاندارد و همکاری با پزشکان سونوگرافیست مجرب، دارای مدین اختصاصی برای هر پزشک سونوگرافیست ثبت شده در نرم افزار غربالگری خود باشند تا میزان خطا کاهش یابد.

تفسیر نتایج و داده های غربالگری برای جنین های دو قلو از پیچیدگی های خاصی برخوردار است و نیاز است تا متخصصان دورهای تفسیر پیشرفته را بگذرانند. هم اکنون برخی شرکتهای پیشرو در علم غربالگری در ایران با همکاری انستیتو ولفسون انگلیس اقدام به برگزاری این دوره ها می کنند که بسیار سودمند هستند.

منبع : صنعت آزمایشگاه